הרמת פנים - על מה ולמה? ואם כן, מדוע לבחור בדיפ-פליין?
הפנים הם כרטיס הביקור הראשון שלנו. זהו גם כלי התקשורת העיקרי שלנו שמעביר מסרים עוד בטרם אנו משמיעים קול – וככזה, אנחנו רגישים מאוד לשינויים המתרחשים בו לאורך השנים.
כבר הוכח בעבר, שריכוך קמטי הזעף שבין הגבות על ידי הזרקה של בוטולינום טוקסין, תרם באופן חיובי למצב הרוח של המטופל, כלומר – לא רק המראה הפך לרגוע ונינוח, אלא שגם מצב הרוח ודימוי הגוף השתפרו.
בדומה למחקר זה, קיימים מחקרים רבים נוספים, המוכיחים כיצד שינויי הזמן או קמטי הבעה מסוימים, משפיעים במשוב חוזר על המצב הנפשי ועל דימוי הגוף.
תהליכי ההזדקנות משפיעים על כל שכבות הרקמה בפנים
בדומה לאיברים אחרים בגוף – כוח הכבידה משפיע מאוד גם על האצת תהליכי ההזדקנות של הפנים. בנוסף, אנו חווים את השפעות קרינת השמש, העישון והתזונה – וכל גורם סביבתי אחר שיכול לפגוע באלסטיות של שכבת הדרמיס –השכבה המרכזית של העור. בין הרקמות העמוקות לבין העור, קיימים סיבים חזקים אשר אוחזים את הרקמות הרכות במקום, ומהווים נקודות משען וציר לפעולה של שרירי המימיקה. גם סיבים אלו עוברים תהליכים של החלשות והימתחות עם השנים, ומאפשרים לעור ולמדורי השומן לצנוח עוד יותר.
תהליך דומה מתרחש – אשר נמצא בהמשך הציר האנכי של תהליכי הצניחה בפנים. הפעם מדובר בשילוב של התרופפות ופגיעה באלסטיות של העור יחד עם השריר שעוטף את הצוואר וצמוד לעור. כאשר שריר זה מתרופף ונמתח, הוא יוצר את אחד מסימני ההיכר של הזקנה – הופעה של מיתרים אנכיים בצוואר הקדמי. המיתרים למעשה הם השתקפות של אותה התרופפות בשכבת השריר כאשר היא משתקפת מבעד לעור העוטף אותה.
תהליך נוסף המשפיע על מראה הפנים בגיל המבוגר הוא ההידלדלות במדורי השומן הפנימיים של הפנים. לא די בכך שכריות השומן של הלחי צונחות ומכבידות על הקפל שסמוך לשפה העליונה ולסנטר (הקפל הנזו-לאביאלי), גם נפח השומן המקורי שריפד את הלחי והדגיש את עצמות הלחיים הגבוהות מצטמק ויורד בנפחו.
בצורה כזו אנו מאבדים את קו ה-Ogee המפורסם – אותו קו מתאר המגדיר את הפנים בזווית של "חצי-פרופיל" ודומה בצורתו לקימורים של אות S "עצלה": מעבר הרמוני בין קו קמור המלווה את עצם הלחי לבין קו קעור הממשיך אל מתחת ללחי.
בצוואר יש לשכבת השומן חלק מכריע במראה של הגיל המבוגר. השינויים ההורמונליים המאפיינים את ההזדקנות מתבטאים לעיתים בעלייה במשקל הנותנת את אותותיה בשכבת השומן של הצוואר ומדגישה את הצניחה והכבדות. אולם גם אצל מטופלים ששומרים על משקל תקין ויציב לאורך שנים, קיימת נטייה לשגשוג ("היפרטרופיה") של השומן העמוק, הממוקם בקו האמצע מתחת לשרירי הצוואר והיווצרות של "פימה". הצטרפות הפימה למיתרים האנכיים מקהה עוד יותר את הזווית החדה בין הצוואר לסנטר שמאפיינת מראה צעיר. שינויים אלה משווים לצוואר המטופל מראה דמוי זפק של תרנגול הודו (אותה רקמה אדומה התלויה מצוואר התרנגול).
תהליך נוסף המתרחש ברובד העמוק יותר, הוא תהליך של ספיגת עצם. התהליך הזה משפיע על כל אזורי התמך בפנים, כולל דופן ארובת העין, עצמות הלחיים והסנטר. סביב הפה – נסיגת חניכיים ומחלות שיניים אחרות המופיעות עם הזקנה – יכולים להשפיע אף הם על ספיגה של עצם. בהעדר תמיכה, כוחות הכבידה משפיעים עוד יותר על הצניחה המופיעה ברקמות הרכות.
הרמוניקה ואסתטיקה בפנים - משולש היופי
עוד דרך לבחון את שינויי הזמן, הוא דרך הפריזמה של צורת המשולש ההפוך הנשקפת אלינו מבעד לתווי הפנים של אדם צעיר: ההדגשה של עצמות הלחיים והעיניים הגדולות והפתוחות, עם זווית מורמת של זנב הגבה – יוצרת את בסיס המשולש בחלק העליון של הפנים, בעוד ששפתיים מלאות וזוויות פה מורמות – מהווים את קודקודו של אותו משולש.
עם ההזדקנות, צונח זנב הגבה, העיניים מצטמצמות והאף גדל מעט והופך לדומיננטי יותר, כך שבסיס משולש הנעורים שהיה דומיננטי בעבר – מטשטש עם השנים ומוחלף בצורת המשולש ההפוך, כאשר האף הופך לקודקודו של אותו המשולש. צניחת מדורי השומן של הלחיים והדגשת הקפל הנזולביאלי בצידי החיוך וקווי המריונטות בצידי הסנטר, יחד עם הופעת מצבורי השומן לאורך קו הלסת (מכונה בלעז: Jowls) – מרכיבים את הצלעות של אותו משולש דמיוני, כאשר התרחבות הפנים בחלק התחתון מייצגת את בסיס המשולש.
ד״ר עומר וולף מתראיין בתוכנית ״סטטוסקופ״ ברשת 13 - על השיטה החדשה להרמת פנים ״דיפ-פליין״
ההבנה של הקשר בין תהליכי ההזדקנות הפיזיולוגיים בפנים, ובין המראה האסתטי והמסר התקשורתי המועבר ממרכז הפנים, מקבלת ביטוי בטכניקות ניתוחי הצערת הפנים המודרניות ("מתיחת פנים").
מתיחת הפנים הראשונה בוצעה על ידי מנתח גרמני בשם אריך לקסר, אשר נעזר בחתך ניתוחי קדמית לאוזן על מנת להפריד את העור מהשומן שמתחתיו, מאזור החתך וקדימה לכיוון מרכז הפנים, לאחר מכן פרס את העור שהופרד מחדש אחורה והניח אותו בחזרה במקומו, סילק את עודף העור שנוצר ותפר אותו בחזרה לחתך המקורי בקדמת האוזן. זו גם הטכניקה שאפיינה את הניתוחים ב- 60 השנים הבאות אם כי התוצאות היו שונות מאוד מהתוצאות המקובלות היום. משיכת העור לאחור יצרה מראה מתוח והדוק שקיבל שמות כמו "מראה עשוי" ו- "מראה מנהרת רוח" ("Wind tunnel look").
השינוי התפיסתי התפתח לאחר שבשנת 1976 תארו ד"ר מיץ וד"ר פירוני את המבנה האנטומי של ה-SMAS – רשת העוטפת את השרירים ומדורי השומן העמוקים כמקשה אחת, והיא המשכית לשריר הפלטיזמה של הצוואר.
מושג ה-SMAS אפשר קפיצת דרך בהבנת תהליכי ההזדקנות של הפנים ובתוצאות הניתוחיות. המראה המתוח של זוויות הפה לצדדים ולאחור, ששיווה למטופלים מראה לא טבעי, התחלף במראה מחמיא יותר עם בנייה של מלאות בעצמות הלחיים ו"היפוך" בחזרה של משולש היופי לקדמותו.
הטכניקות המודרניות שהתפתחו בעקבות מיץ ופירוני בשנות ה-80 וה-90, החליפו את ההליך הפשוט של הפרדת העור מקדמת האוזן קדימה ומתיחה שלו לאחור (מתיחת עור בלבד), להליך מתוחכם יותר שבו הרקמות העמוקות מטופלות דרך הפרדה או תפירה של ה-SMAS בוקטור אנכי – כלפי מעלה, בשונה מכיוון המתיחה ההיסטורי.
כמו בתחומים אחרים, גם פריצת הדרך הזו – שימשה קרקע לפריצות דרך נוספות. אחד האתגרים הגדולים בהצערת הפנים הוא הניסיון להשפיע על הקפל שנמצא בצידי הפה ועל הצטברות השומן בחלק הקדמי של קו הלסת, דבר היוצר מראה של "בולדוג". קשה מאוד להשפיע על שתי הבעיות הללו אם תפירת ה-SMAS מבוצעת ממרחק רב כלומר, בסמוך וקדמית לאוזן.
טכניקות ה- SMAS התמודדו עם הקושי שבביצוע המניפולציה ממרחק כל כך גדול מהאזור שעליו ברצוננו להשפיע ע"י מתיחה "מוגזמת" כפיצוי. מתיחה שכזו צפויה להשתחרר כעבור שנים בודדות אם לא קודם לכן, כאשר היא מבוצעת ממרחק כה רב.
למה דומה הדבר? לניסיון לשחרר קפל בשמיכה בראש המיטה, דווקא על ידי מתיחת השמיכה ממרגלות המיטה. פעולה יעילה יותר תהיה לגשת לראש המיטה ולמתוח את השמיכה משם, או לחילופין – להתקדם קדימה ולאחוז בשמיכה מאמצע המיטה בעת המתיחה.
מהו הנמשל בניתוח? רקמת ה-SMAS היא השמיכה, מרכז הפנים הוא ראש המיטה והקפל עליו מדובר הוא הקפל הנזו-לביאלי – המכונה "סוגריים" שנמצא משני צידי הפה. הטכניקות המודרנית הבסיסיות מנסות להשפיע על הקפל הזה דרך מתיחת ה-SMAS מאזור הקרוב לחתך הניתוחי שבקדמת האוזן ולכן מוגבלות ביעילותן. על חוסר היעילות הזו מנסה המנתח לפצות במתיחת יתר – ובחלוף מספר שנים צפויה תמיד התרופפות חלקית ביחס לתוצאה הניתוחית המיידית.
מתוך כנס האיגוד הישראלי לכירורגיה פלסטית
טכניקת המישור העמוק המורחבת – EXTENDED DEEP PLANE FACELIFT
במסגרת חיפושיי אחר הטכניקה האולטימטיבית – נתקלתי בטכניקה שונה אשר נותנת מענה לאתגרים שהזכרתי.
מדובר בטכניקה שנקראת "המישור העמוק" (deep plane) שתוארה לראשונה בשנת 1990 ע"י מנתח פלסטי בשם סאם חמרה, ומאחוריה עומד הגיון מאוד פשוט: במקום לאחוז ברקמת ה- SMAS ולמשוך אותה אחורה מנקודה שממוקמת קדמית ובסמוך לאוזן, עדיף "לדלג קדימה" את מחצית המרחק בדרך למרכז הפנים, ולהפעיל את אותו "מנוף" על הקפל הנזולביאלי שסמוך לאף ולשפה ("הסוגריים") מנקודה קרובה יותר. אם נעזר בתיאור עם השמיכה: יותר "יעיל" להרים את "השמיכה" מחצי הדרך קדימה כאשר מנסים למתוח את "הקמט" שנמצא בהמשך בראש המיטה. עוד יתרון שהטכניקה הזו מאפשרת – הוא הפרדה של שכבת ה-SMAS באזור קדמי יותר מאשר בטכניקות האחרות, דבר המאפשר ניתוק של סיבי העיגון ("ליגמנטים") שמגבילים את הרמת הפנים. הניתוק שמבוצע בטכניקה זו, מאפשר להרים "ולהניח" מחדש את הרקמות שצנחו במקומם הנכון – מבלי להפעיל עליהם מתח מוגזם. שיטה זו מאפשרת להצעיר בצורה עוצמתית את קו הלסת, את הקפל מצידי הפה ואת הצוואר ולהימנע מ"השטחת יתר" של האזור שקדמית לאוזן – אשר מאפיינת את טכניקות מתיחת ה-SMAS הפשוטות יותר.
טכניקה זו תוארה לראשונה כבר בשנת 1990, אך בשנים האחרונות היא יודעת עדנה מאוחרת, לא מעט בזכות שינויים וחידושים שהכניסו בה מנתחים פלסטיים שונים.
בשנת 2016 נסעתי לניו יורק והצטרפתי לד"ר אנדרו ג'קונו (Dr Andrew Jacono) שעוסק בניתוחים פלסטיים של הפנים (Facial Plastic Surgeon). אני מאמין שהכירורגיה הפלסטית היא מקצוע שולייתי, ובבואנו ללמוד נושא על בוריו – ראוי לא רק להתעדכן במה שנכתב ופורסם בכנסים ובספרות אלא להתמקצע בחדר ניתוח עם הטובים ביותר. את הנסיעה ההיא הקדשתי כדי ללמוד את הניואנסים הייחודיים שפיתח בתחום מתיחת פנים עמוקה "מורחבת".
בשנים האחרונות אני מבצע את מרבית הניתוחים בטכניקה של מתיחת פנים עמוקה "מורחבת" וחש שהמטופלים שלי נהנים ממראה צעיר, נינוח וטבעי וללא "סימני לוואי" של מתיחת יתר או השטחה של קדמת האוזן. גם הצלקות נראות טוב יותר – היות שהתפירה מבוצעת ללא מתח, לאחר שנותקו הליגמנטים שהתנגדו להרמה ובכך מנוטרל הגורם המכריע ביותר העלול להשפיע לרעה על הצלקת.
הטכניקות שאימצתי מאפשרות שרטוט חד יותר של קו הלסת ועיבוי של זווית הלסת בצורה שמשווה לקו הלסת מראה צעיר יותר. אני מקפיד לשלב פעולות בצוואר שבונות מן היסוד את הזווית בין הסנטר לצוואר, גם במקרים של צוואר "קצר" או מאתגר.
הטכניקה העמוקה (Extended Deep Plane Facelift) יסודית יותר, מצריכה הבנה טובה יותר של האנטומיה ומחייבת הקפדה על הפרטים הקטנים. מאידך, היא מתגמלת מאוד ומעניקה סיפוק גדול למטופלים. היא הופכת ליעילה במיוחד במקרים של ניתוחים חוזרים, כלומר, לאחר ניתוח פנים
תמונות ניתוח מתיחת פנים לפני ואחרי
